Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze praktijk. Vul alle vragen zo nauwkeurig mogelijk in. Na uw inschrijving nemen wij z.s.m. contact met u op.

Medische anamnese:
Een aantal ziekten, afwijkingen en het gebruik van medicijnen kunnen uw mondgezondheid (sterk) beïnvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen bij uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus in uw belang dat wij hiervan op de hoogte zijn. Uw gegevens worden vertrouwelijke behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. U kunt deze vragenlijst ook mondeling toelichten. Bespreek dit dan met uw tandarts of mondzorgkundige.

Vul zorgvuldig onderstaande velden in en klik dan telkens op de blauwe pijl om naar de volgende vragen te gaan.